介護職員初任者研修の勉強|5介護・福祉サービスの理解と医療との連携

介護の現場で役立てられる【介護職員初任者研修】の資格を取るために、実際に通学して講義や実習を受講してみました。

実際に受講をして、介護職員初任者県研修ついて学んだこと「5介護保険制度」をまとめてアウトプットしてみようと思います。(本記事は、介護職員初任者研修の講義や「介護職員初任者研修テキスト」(中央法規)より参照しています。)

Contents

介護保険制度

介護保険制度創設の背景および目的動向

人口の高齢化

高齢化率 総人口に占める65歳以上の人口の割合。世界一番の水準。

高齢化の原因
  1. 少子化
  2. 平均寿命の伸長

合計特殊出生率一人の女性(15歳〜49歳の間)が生涯に何人の子供を産むかを統計的な値。

健康寿命:平均寿命から病気や認知症、衰弱などで要介護状態になった期間を差し引いた寿命。健康で居られる平均的な年齢のこと。

男性72.14(平均寿命81.25)女性74.79歳(87.32)

 

社会福祉基礎構造改革

1990年代後半から社会福祉サービスの基本的な枠組みや理念を見直すための制度改革の総称。

個人が尊厳を持ってその人らしい自立した生活が送れるように支える。を改革の理念とした。介護保険制度、成年後見制度の導入が具体的

【改革の方向性】

  1. 個人の自立を基本とし、その選択を尊重した制度の確立。
  2. 質の高いサービスの拡充
  3. サービス提供期間の拡充による競争原理の導入(競争の原理によって、サービスの質が良くなる)
  4. 地域での生活を総合的に支援するための地域福祉の充実(家にいながらサービスを受けられる)

【改革の内容】

  1. 利用者の立場に立った社会福祉制度の構築。措置制度から利用者契約制度へ(地域福祉権利譲渡制度の創設と苦情解決の仕組み導入)
  2. サービスの質の向上
  3. 社会福祉事業の充実、活性化
  4. 社会福祉の推進

 

介護や支援を擁する高齢者の増加

前期高齢者:高齢者を65歳以上とする場合、65歳以上75歳未満の高齢者

後期高齢者:高齢者を65歳以上とする場合、75歳以上の高齢者

介護の社会化 高齢者介護を社会全体で支える(1990年代後半〜)

医療・保健・福祉→一元化

老人福祉、医療保険をまとめて介護保険(高齢者向けサービス)で立て直した。

利用者主体で選べるようになった(介護保険料を取って利用者が選べるようになった)

介護保険制度の基本理念

高齢者の尊厳の保持

尊厳が守られることが大前提。

要介護状態の軽減・予防の重視

予防重複型システム〜介護状態にならないように予防する

医療との十分な連携

チームケア、他職種連携

被保険者の自由な選択による被保険者にふさわしいサービスの提供

利用者の自由な選択〜契約

民間活力の活用による多様な事業者・施設によるサービスの提供
在宅における自立した日常生活の重視

在宅サービスの種類を増やして、自立した日常生活へ

国民の共同連帯

40歳以上で保険料を負担して国民皆で介護を支える。

【介護保険導入にあたってのポイント】

  • 社会全体で介護を支える(介護の社会化)
  • 介護サービス利用の措置制度から利用契約方式へ転換
  • 保険・医療・福祉に分立していた介護サービスやその手続き費用負担の統一
  • サービス供給主体の多様化による競争原理の導入によるサービスの質の向上
  • ケアマネジメント 導入による介護
  • 尊厳の保持(2005年)

 

介護保険制度の動向

2005年(平成17年)改正

予防重視型システムへの転換とは新たなサービス体系の確立などを柱とし、以下のような改正が行われた。

  1. 介護保険法の目的として尊厳を明記
  2. 地域密着型サービスの親切
  3. 要支援者に対する保険給付として予防給付を新設。介護予防サービスが体系化
  4. 地域支援事業の創設とそれに伴う地域包括支援センターの設置
  5. 2006年から要支援を1と2に分けて、全体を6段階から7段階

 

介護保険制度の仕組みの基礎理解

介護保険制度の概要

介護保険制度の仕組み

保険者・被保険者

保険者 市町村などの行政機関

介護保険の保険者は市町村及び特別区(東京23区)

被保険者 

  • 第1号被保険者 65歳以上
  • 第2号被保険者 40歳以上〜65歳未満 医療保険に加入している者

適用除外 入所・入院中は介護保険の被保険者とならない。

施設入所を理由として自宅から施設に住所を移した場合、元の自宅にある住所地の保険者の被保険者となる。

住所地特例 介護保険の支払いは移動前の市町村で

介護保険施設、特定施設、養護老人ホーム、有料老人ホーム(サービス付き高齢者向け住宅)

  • 住民票の移動いる 介護保険施設、養護老人ホーム
  • 住民票の移動いらない 特定施設

保険給付の対象者

要支援状態 2つの区分がある(IADL 身の回りのことが難しい)

要介護状態 5つの区分がある(ADL 体に障害)

第2号被保険者 認定の条件は要介護状態が特定疾病(16疾病)にもとづく場合。

  • 介護給付:要介護者に対する保険給付のこと
  • 予防給付:要支援者に対する保険給付のこと

 

保険給付までの流れ

要介護認定の流れ

  1. 申請 地域包括センター、居宅介護支援事業者
  2. 市町村による認定調査・主治医意見書 認定調査(訪問調査)、主治医の意見書必要
  3. 一次判定
  4. 二次判定 介護認定審査会
  5. 認定と通知 申請日にさかのぼって認定
  6. 更新・区分変更 有効期間の終了前に更新の申請or区分を変更するための申請

初回認定は原則6ヶ月。更新認定は原則12ヶ月。期間満了の60日前から更新認定の申請が必要になる。

ケアマネジメント の流れ

①居宅サービスを利用するとき

  • 要介護1〜5  介護支援専門員(ケアマネジャー)にケアプラン作成
  • 要支援1・2 地域包括支援センター(介護予防支援事業者)にケアプラン作成

 

ケアマネジメント ケアプラン作成(居宅介護支援事業者等による場合)

  1. 契約(重要事項の説明、同意など)
  2. ケアプラン作成依頼届け出書の提出
  3. アセスメント
  4. 目標の設定とケアプラン原案作成サービス担当者会議(ケアプランの確定と利用者の同意)
  5. ケアプランの実施
  6. モニタリングとフォローアップ
  7. 再アセスメント
  8. 集結(4に戻る)

 

②施設サービスを利用するとき

入所次にケアプラン(施設サービス計画)が施設で作成

保険給付の種類と内容

保険給付には介護給付(要介護者)予防給付(要支援者)がある

(市町村特別給付を受けている保険者もある)

介護給付、予防給付

区分支給限度基準額 介護給付、予防給付は要介護状態区分・要支援状態区分に応じ、利用できる保険給付の範囲(金額)について月ごとに上限額が設定される。

介護給付(居宅サービス等)
  1. 訪問介護(ホームヘルプサービス) 身体介護・生活介護・通院のための乗車・降車の介助
  2. 訪問入浴介護
  3. 訪問看護 診察の補助、療養上の世話
  4. 訪問リハビリテーション 基本動作やADL,家事などのIAD嚥下の機能訓練
  5. 居宅療養管理指導 療養上の指導・助言
  6. 通所介護(デイサービス)
  7. 通所リハビリテーション
  8. 短期入所生活介護(ショートステイ)
  9. 短期入所療養介護(ショートステイ)
  10. 特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅
  11. 福祉用具貸与
  12. 特定福祉用具販売
  13. 住宅改修居
  14. 宅介護支援 居宅サービス計画(ケアプラン)作成にあたり、ケアマネジメント

 

介護給付(施設サービス等)
  1. 介護老人福祉施設 特養(住民票を移す入居型)
  2. 介護老人保健施設 リハビリテーションを提供
  3. 介護医療院
  4. 介護療養型医療施設 令和6年廃止予定

 

介護給付(地域密着型サービス)
  1. 定期巡回。随時対応型訪問介護看護 市町村が指定する(定順)
  2. 夜間対応型訪問介護 夜間定期巡回型
  3. 地域密着型通所介護
  4. 認知症対応型通所介護
  5. 小規模多機能型居宅介護(デーサービス、訪問介護、お泊まりサービス)
  6. 看護小規模多機能型居宅介護
  7. 認知症対応型共同生活介護(グループホーム)
  8. 地域密着型特定施設入居者生活介護 定員29人以下
  9. 地域密着型介護老人福祉施設入居者 定員29人以下

 

予防給付

介護サービスの提供・利用にあたって、要介護状態になることを予防するための給付

市町村特別給付

介護給付と予防給付は介護保険法で定められた保険給付、それ以外に市町村独自の給付を条例で定めることができる。

例:紙おむつ支給、移送サービス、配食サービス、寝具乾燥サービスなど。
介護保険の財政

制度を支える財源、組織・団体の機能と役割

介護度に応じたサービスしか受けられない

  • 介護度に上限が設定されている。
  • 決められた介護度内でサービスを受ける。

介護保険の財政
第1号被保険者の保険料 (特別徴収と普通徴収)
第2号被保険者の保険料
利用者負担(サービス費用の一定割合を利用者が負担/応益負担)

自己負担の割合は費用の1割、残りの9割を保険給付

一定以上の所得がある第一号被保険者
自己負担が2割(年収160万以上ある1号被保険者)、3割、保険給付が8割もしくは7割

保険給付の対象とならず全額利用者負担になるもの
食費(施設サービス、短期入所サービス、通所サービスなど)
施設入所時の居住費、短期入所時の滞在費
特定施設やグループホームでの家賃、管理費など
日常生活費。特別なサービスの費用(教養娯楽費、グループホームや特定施設、通所サービスでのおむつ代)
訪問・通所サービスの際の「通常の営業地域外」でのサービス利用時の交通費(通常の営業地域内の場合の交通費は介護報酬に含まれる)

医療との連携とリハビリテーション

医行為と介護

医行為とは

医療行為は、法的には医行為と呼ばれ、医師、歯科医師、看護師などの免許を持たないものの医療行為は禁止されている。

医療行為ではない介護行為について

  1. 体温測定(水銀・電子体温計を用いて腋窩・外 耳道で測定)
  2. 自動血圧測定での血圧測定
  3. パルスオキシメータの装着(動脈血酸素飽和度と脈拍数を測定する機器)
  4. 軽微な切り傷・擦り傷・やけどへの処置(専門的処置を必要としない)
  5. 軟膏の塗布(褥瘡の処置は除く)
  6. 皮膚への湿布の貼付
  7. 点眼薬の点眼
  8. 一包化された内服薬の内服(舌下錠を含む)
  9. 肛門への座薬の挿入
  10. 鼻粘膜への薬剤噴霧
  11. 爪切り・やすりがけ(爪や周囲に異常がない、糖尿病患者を除く)
  12. 口腔清掃(重度の歯周病がない場合)
  13. 耳垢の除去(耳垢塞栓を除く)
  14. ストマ装具のパウチにたまった排泄物の処置(肌に密着したパウチの取り替えは除く)
  15. 自己導尿を補助するためのカテーテルの準備・体位保持
  16. 市販のディスポーザブルグリセリン浣腸器での浣腸

※7以下は医師・看護師の判断により状態が安定した患者に対する処置

ALS(筋萎縮性側策硬化症)患者のたんの吸引

2012年〜介護福祉士と介護福祉士以外の介護職員で、都道府県の研修を修了したものは医師の指示のもと診療の補助として、

喀痰吸引と経管栄養の医行為を業務として実施できるように。

→医療チームの一員として役割を果たす

チーム医療の必要性 介護はチームケア

 

訪問介護

訪問看護 多様化する訪問看護ー病院を通して許可をもらわないとできない。

施設のおける看護と介護の役割・連携

利用者主体 本人のニーズが大事(家族も主体である、家族が元気であることも大事である)

在宅の場合、記録して情報を共有する。

  • 仙骨部 仰向けになって床につく部分、お尻の後ろの部分
  • 褥瘡(じょくそう) 靴擦れのような状態、圧迫すると皮膚が傷んで、筋肉の組織まで傷む
  • 誤嚥性肺炎 食物が気道に入って細菌が肺に入り込んでしまう。

 

リハビリテーション

リハビリテーションとは

なんらかの障害を受けた人が人としての尊厳、権利、資格を本来あるべき姿に回復すること。

  1. 医学的リハビリテーション(急性期、回復期、維持期)
  2. 教育的リハビリテーション 障害児の教育に関するもの
  3. 職業的リハビリテーション 障害者の就職や復職に関するもの
  4. 社会的リハビリテーション 社会参加の援助(社会福祉サービス、住宅地域環境整備、補装具の支給)地域リハビリテーション

 

障害者福祉施設制度およびその他の制度

障害者福祉施設制度の概念

障害者自立支援制度

ICIDH(国際障害分類)とICF(国際生活機能分類)

 

ICIDHは、障害を構造的に捉え、①心身の機能障害、②能力障害、③社会的不利に分けて定義し、その相互作用から障害をとらえる考え方を提唱。

 

ICFは、人間の生活の構造を「健康」「心身機能・身体構造」「日常生活構造」「社会活動・参加」の4つの側面から捉え、4つの生活機能が「環境因子」に影響を受ける。

 

2001年世界保健機構(WHO)

「健康」→疾病

「心身機能・身体構造」→機能障害

「日常生活構造」→活動制限

「社会活動・参加」→参加制約

「環境因子」→阻害因子

障害者福祉の基本理念

  1. 本人中心主義(利用者主権)
  2. リハビリテーション
  3. 個別性・多様性
  4. ソーシャルインクルージョン(社会的包摂)
  5. リカバリー
  6. アクセシビリティ(利用可能性・利便性)
  7. ノーマライゼーション(障害者を支える基本理念)あらゆる障害者に普通の(ノーマルな)生活状態を保障すべきだるという考え方
  8. 機会均等・差別禁止。合理的配慮
  9. バリアフリー
  10. エンパワメント

 

障害者福祉制度の仕組みと基礎理解

障害者総合支援法で提供されるサービス

自立支援給付 (個別給付)障害者一人一人に対して、介護や訓練、医療などを全国各地で格差を生むことなく均一に提供すること。

地域生活給付

障がい者自立支援制度の基本的構造

①障害者権利条件 他の者と平等に社会に完全かつ効果的に参加することを妨げられる人。

②障害者基本法における障がい者の定義2011年改正「障がい者基本法」

「身体障害、知的障害、精神障害(発達障害含む)、その他の尊信の機能の障害があるものであって、障害および社会的障壁により継続的に日常生活または社会生活上に相当な制限を受ける状態にあるものをいう」

障害者総合支援法における障がい者の定義

2012年改正時に「難病」が追加された。

18歳以上の身体障がい者、知的障がい者、精神障がい者(発達障がい者を含む)

④障害者手帳

  • 身体障害者手帳
  • 療育手帳
  • 精神障害者保健福祉手帳

 

障害者基本法における基本原則

  1. 参加の機会均等
  2. 選択の機会
  3. 差別禁止

障害者基本法

障害者基本法は、心身障害者対策基本法が1993年に改正されたものである。

国際障害者年の基本理念である「完全参加と平等」取りいれるなど、それまでにない新しい内容が盛り込まれた。

法律の目的:障がい者の自立と社会、経済、文化その他あらゆる分野の活動への参加を促進することが追加された。

法律の対象:身体障害、知的障害、精神障害の3つの障害を規定。

  • 基本的理念:国際障害者年の「完全参加と平等」の考え方が加えられた。
  • 障がい者差別禁止が明確に規定。
  • ADA法(アメリカの法律)の成立後、世界各国で障害者差別禁止法が成立。

国および地方公共団体の債務:障がい者の権利擁護と差別の防止に対する責務が明確にされた

国民の責務:障がい者の人権尊重と差別禁止が国民の責務であることが明確にされた。

自立への努力:障害の軽減と克服の努力を押し付けることにつながると削除された。

障害者週間:障がい者の日12月9日 12月3日〜12月9日までを「障害者週間」と定める規定に改められた。

 

障害者総合支援法による自立支援制度の仕組みと運営の現状

障害者総合支援法の目的・基本理念・市町村の役割

目的:障害のある人もない人も共に生きる、社会的障壁を除去したら暮らしやすい地域社会を実現する。

理念:障害のある人もない人も共に生き、働き、暮らしやすい地域社会づくり

障害者福祉サービスの実施主体は市町村。

障がい者の範囲に「難病」が加わる。

障害福祉サービスの種類と内容

自立支援給付と地域生活支援事業

 

障害者総合支援法で提供されるサービスは、自立支援給付と地域生活支援事業の2種類に分けられる。

自立支援給付は、障がい者一人一人に対して、暮らしに欠かせない介護や訓練、医療などを、全国各地で格差を生むことなく均一に提供すること(個別給付)を目的としている。

 

地域生活支援事業は、各地域の特性を生かしたサービスを柔軟に提供することを目的としている。

 

自立支援給付(応能負担)
①介護給付
生活支援事業:各地域の特性を生かしたサービスを柔軟に提供することを目的にしている。

介護給付費が支給されるサービス

訪問系

  • 居宅介護(ホームヘルプ)障害支援区分1以上の者が対象。
  • 重度訪問介護 障害支援区分4以上の者が対象。
  • 行動擁護 障害支援区分3以上の者が対象。
  • 動向擁護 障がい者支援区分に規定がない。
  • 重度障害者包括支援

日中系

  • 療養介 ALS患者など気管切開を伴う人工呼吸器による呼吸管理を行っている障害支援区分6、あるいは筋ジストロフィー患者・重度心身障がい者で障害支援区分5以上の者。
  • 生活介護 障害支援区分3以上の者が対象。(施設入所者は4以上)

居住系

  • 施設入所支援

その他

短期入所(ショートステイ)

 

訓練等給付が支給されるサービス

日中系

  1. 自立訓練(機能訓練、・生活訓練)
  2. 就労移行支援
  3. 就労継続支援(A型、B型)
  4. 就労定着支援(作業所)

居住系 共同生活援助(グループホーム)

その他 生活支援

②訓練等給付費及び特例訓練等給付費(障害支援区分の要件はない)

訓練等給付費は、自立訓練(機能訓練・生活訓練)・就労移行支援・就労継続支援・共同生活援助を受けた時に支給される。

特例訓練等給付費は、申請決定の効力が生じるまでの間に、緊急やむを得ない理由で「サービスを受けた時、あるいは基準外等施設からサービスを受けた時に支給される。

 

自立訓練 機能訓練は身体障がい者、生活訓練は知的障がい者・精神障がい者のために分けられている。

就労移行支援:一般企業等への就労を希望する65歳未満の障がい者に対して、一定期間生産活動等の機会を提供することによって訓練を図る、利用期限が決められている。利用者15名に一人の就労支援員を配置。

就労計測支援:通常の事業所に雇用されることが困難な障がい者に対して、就労の機会や生産活動等の機会を提供することによって訓練等を行う。利用期限は定められていない。

A型(雇用契約等に基づく就労可能な者・雇用型)

B型(雇用契約に基づく就労が困難な者・非雇用型)

共同生活援助(グループホーム)

主に夜間において共同生活を営む住居で相談や援助を行う。

障害支援区分1以下の身体障がい者(65歳未満のものについては65歳となる前に障害福祉サービスを利用していたものに限る)、知的障がい者・精神障がい者で、地域で自立した日常生活を営む上で相談、援助を必要とするもの。

 

③自立支援医療

精神通院医療(精神保健福祉法)、更生医療(身体障害者福祉法)、育成医療(児童福祉法)を自立支援医療として統合。

心身の障害の状態を軽減するための医療について、医療費の自己負担額を公費負担する。利用者負担は応能負担原則。

  • 再生医療 18以上の身体障がい者が対象(身体障害者手帳の交付が必要)
  • 育成医療 18歳未満の障がい児が対象。
  • 精神通院医療 通院による精神医療が継続的に必要な精神障がい者が対象。

医療の内容や支給認定に実施主体は「精神通院医療・育成医療」は都道府県。「更生医療」は市町村。

 

精神通院医療・育成医療 都道府県が実施主体で、都道府県が支給決定を行う。

精神通院医療 市町村が申請を受理し都道府県に連絡する。認定却下についても市町村を計有する。

育成医療 都道府県に自立支援医療費の支給申請を行う。

再生医療 市町村が実施主体であるので、市町村に支給申請を行う。

支給認定にあたっては、実施主体は素支給認定の有効期間・指定自立支援医療機関を定めて、それを記載した「自立支援医療受給者証」を支給認定障害者等に交付。

自立支援医療受給者証を指定自立支援医療機関に提出しなければならない。

育成医療の対象・更生医療の対象

④装身具

希望者は市町村に申請する。市町村が支給決定により、装身具作業者と障がい者による契約。

地域相談支援(都道府県が指定)

  • 地域移行支援
  • 地域定着支援

計画相談支援(市町村が指定)

サービス利用支援と継続サービス利用支援がある。

児童福祉法に基づく障がい児支援サービス

  1. 障がい児通所支援
  2. 障がい児入所支援(福祉型・医療型)
  3. 障がい児相談支援

サービス利用のプロセス

  1. 申請
  2. 障害支援区分の認定
  3. サービス等利用計画案の作成
  4. 市町村は支給決定→受給者証交付
  5. サービス利用の申し込み
  6. 個別支援計画作成〜サービス提供

財源 国・都道府県・市町村が税金から義務負担

利用者負担 応能負担(家計の負担能力に応じて、負担上限設定がある)

 

個人の人権を守る制度の概要

生活保護制度

生活保護の概念

日本国憲法第25条「生存権」

健康で文化的な最低限度の生活保障 申請制 最後のセーフティネット

 

保護施設

  1. 救護施設
  2. 更生施設 ホームレス、知的障がい者
  3. 医療保護施設
  4. 授産施設 仕事の技術をつける
  5. 宿所提供施設 住居のない人に住宅補助

 

生活困窮者自立支援法 生活保護の受給に至らないが、生活に困窮している人の自立を後押しする制度。

日常生活自立支援事業 認知症高齢者・知的障がい者・精神障がい者などの判断能力が不十分な人が地域で自立した生活が送れるように「社会福祉協議会(社協)」との契約に基づくサービス利用

契約の締結ができる能力があることが前提。1回のサービス利用には1200円くらいの費用が発生する。

 

虐待防止制度

高齢者虐待防止法 

定義 擁護者・要介護施設等の従事者による行為

障害者虐待防止法

定義 擁護者・要介護施設等の従事者と事業所の使用者による行為

  1. 身体的虐待
  2. ネグレクト(介護、世話の放棄、放任)
  3. 心理的虐待
  4. 性的虐待
  5. 経済的虐待

 

年金制度

国民皆年金

①国民年金 被保険者20歳以上60歳未満の人 第1号〜第3号被保険者

②厚生年金 会社員・公務員・私学教職員

 

国民年金(基礎年金)

20歳以上60歳未満のすべての国民が加入する年金制度で基礎年金とも呼ばれ、法律により保険料の支払いが義務付けられている。

受給開始は原則65歳。

 

厚生年金

厚生年金は、民間企業、工場、商店、事務所などの従業員、公務員、私学教職員等が加入する制度で、原則事業所は加入しなければならない。

 

公的年金の給付

公的年金制度では「老齢になった場合」「病気や怪我で障害を有することになった場合」「年金受給者または被保険者(加入者が死亡した場合」に、年金が支給される。原則老齢年金、障害年金、遺族年金は絵併給ができない。(一人一年金の原則)

老齢(退職)年金 障害年金 遺族年金
基礎年金 老齢(退職)年金 障害(基礎)年金 遺族(基礎年金)
厚生年金 老齢厚生年金 障害厚生年金 遺族厚生年金

 

医療保険

  1. 被用者保険(健康保険・共済保険)
  2. 国民健康保険
  3. 後期高齢者医療制度

医療費の3割負担。(6歳未満の乳幼児および70歳以上75歳未満の高齢者は2割負担。75歳以上の高齢者は1割負担)

後期高齢者医療制度は、現役並みの所得者じゃ3割負担、その他は1割負担。

 

消費者保護対策

①消費者契約法 不当な勧誘により契約を結んだ場合は、その契約を取り消すことができる。

②特定商取引法 8日以内であればクーリング・オフにより契約を解除できる。

(本記事は、介護職員初任者研修の講義や「介護職員初任者研修テキスト」(中央法規)より参照しています。)

 

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